作者 济宁医学院附属医院 山长平 乳腺癌是女性发病率第一位的恶性肿瘤，全世界每年新诊断乳腺癌患者约140万例，死亡50万人。2019年1月，国家癌症中心发布的最新全国癌症统计数据显示，女性发病首位为乳腺癌，每年发病约为30.4万，占女性全部恶性肿瘤发病的17.1%，发病率以3%～4%的增长率急剧上升。 随着医疗技术的不断进步，乳腺癌已成为临床上治疗方法最多、疗效最好的实体瘤之一。2019年中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌年会的数据显示，目前我国乳腺癌患者5年生存率已达83.2%，在过去10年间提高了7.3%。实践证明，对乳腺癌患者早发现、早诊断、中西医结合、规范治疗，可有效改善预后。因此，应建立乳腺癌分级诊治体系，完善乳腺癌筛查和早期诊断措施，重视患者治疗后康复，帮助她们早日回归家庭和社会。 1基本情况： 患者绝经前女性，1976年出生，个人史、既往史、肿瘤家族史均无特殊。 2病史介绍： 患者因发现“左乳肿物7天”于2019.05.25在我院门诊行乳腺超声提示：左乳低回声结节：BI-RADS分级4b类；建议手术治疗。 3手术治疗经过： 患者于2019.05.30行“左乳切除＋腋窝淋巴结清扫术”。 术后石蜡病理示：①（左侧）乳腺浸润性导管癌（组织学分级：Ⅱ级），肿物大小1.5x1x1cm；②（左乳）乳头、皮肤及底切缘均未见癌；③（前哨）淋巴结（1/1）查见转移癌；④（左腋窝）淋巴结（0/13）未查见转移癌。 免疫组化：ER（2+，阳性率70%～80%），PR（2+，阳性率40%～50%），CerbB2（2+），CK（+），E-cad（+），Ki-67（+，5%～10%），P63（-），P120（+）。FISH检测：HER-2基因未扩增。 术后诊断：左乳浸润性导管癌（T1N1M0、IIA期），“Luminal A”型。 4术后辅助治疗经过： 术后治疗方案：AC×4-T×4（密集方案）-放疗+内分泌治疗。 具体用药：盐酸多柔比星脂质体注射液40 mg d1，环磷酰胺 0.9 g d1，多西他赛 140 mg d1，末次化疗时间2019.10.19。期间患者出现I度胃肠道反应，III度骨髓抑制。于2019.10.29开始行左侧胸壁及左侧锁骨区局部放疗1个疗程，期间同步应用卵巢功能抑制（OFS）戈舍瑞林+Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬内分泌治疗，建议OFS（戈舍瑞林）满5年。 5出院后随访： 应用醋酸戈舍瑞林3.6 mg（q4w）＋Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬（10 mg、bid）内分泌治疗满5年，期间注意定期行妇科彩超观察子宫内膜厚度； 定期门诊随诊、复查：自术后2年内，建议每3月复查一次；3-5年内，每6月复查一次；5年后，每年复查一次。复查内容包括：体格检查、胸部CT、腹部＋腹膜后彩超、心脏彩超、颈部浅表及乳腺彩超及ECT等； 期间如有不适，及时就近医院或我院门诊就诊。 1基本情况： 患者绝经前女性，1971年出生，个人史、既往史、肿瘤家族史均无特殊。 2病史介绍： 患者于2019.04.26查体时发现右乳肿物，行乳腺超声提示：右侧乳腺11点可见一大小约1.5×1.0×1.3cm不规则低回声结节，分级4b级；建议手术治疗。 3手术治疗经过： 患者于2019.04.30在当地医院行“右乳癌改良根治术”。 术后石蜡病理示：（右侧）乳腺浸润性导管癌I级；肿瘤切面大小：2×1.2cm；乳头及深切线无癌；腋窝淋巴结转移癌（2/16）。免疫组化：ER（80%浸润癌细胞核强阳性）、PR（80%浸润癌细胞核强阳性）、Her-2（10%浸润癌细胞膜呈不完整的弱染色，评分1+，结果阴性），Ki-67（+，阳性率5%）。 后入住我科，会诊病理结果示：（右侧）乳腺浸润性导管癌（组织学分级：II级），伴微乳头状分化，无明确脉管癌栓；乳头未见癌，（淋巴结）（2/17）查见转移癌。免疫组化：癌细胞ER（3+，阳性率＞75%），PR（3+，阳性率＞75%），Her-2（-），E-Cadherin（+），P120细胞膜（+），calponin（-），P63（+），Ki-67（+，阳性率＞75%)。 术后诊断：右乳浸润性导管癌（T1N1M0、IIA期），“Luminal B”型。 4术后辅助治疗经过： 术后治疗方案：AC×4-T×4（密集方案）-放疗+内分泌治疗。 具体用药：盐酸吡柔比星 80 mg d1，环磷酰胺 1.0 g d1，多西他赛 170 mg d1，末次化疗时间2019.09.19。期间患者出现I度胃肠道反应，III度骨髓抑制。于2019.10.03开始行右侧胸壁及右侧锁骨区局部放疗1程，期间同步应用OFS（戈舍瑞林）+他莫昔芬方案内分泌治疗。 5出院后随访： 继续应用醋酸戈舍瑞林3.6 mg （q4w）2－3年，来曲唑片（2.5 mg qd）内分泌治疗满5年，期间注意定期行骨密度测定； 定期门诊随诊、复查：自术后2年内，建议每3月复查一次；3-5年内，每6月复查一次；5年后，每年复查一次。复查内容包括：体格检查、胸部CT、腹部＋腹膜后彩超、心脏彩超、颈部浅表及乳腺彩超及ECT等； 期间如有不适，及时就近医院或我院门诊就诊。 OFS推荐人群有哪些？ 《2016早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》中，OFS推荐的使用人群是高危患者，中危患者考虑使用，低危患者不推荐使用。依据大量临床疗效和安全性数据，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会修订了最新版（2018版）共识 ，对中危及高危患者都进行了OFS的推荐，低危患者推荐他莫昔芬（TAM）单药治疗。因此，OFS的使用人群更加明确，对于中危患者中复发风险相对比较低的人群，我们建议，可根据STEPP研究中的临床病理参数去计算患者的复发风险。对于复发风险略低的中危患者，可以考虑5年的TAM治疗，而复发风险略高的中危患者，建议加用OFS。 《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）》对OFS治疗的推荐意见 OFS的治疗疗程是2~3年还是5年？SOFT和TEXT研究中促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）的疗程为5 年，SOFT研究中，5年OFS治疗显著改善了8年无病生存率、无乳腺癌生存率和总生存率。ASTRRA研究中接受TAM 5年联合OFS 治疗2年对比TAM治疗 5年，显著改善了5年无病生存率，绝对获益率为3.6%，显著改善了总生存，减少了69%的死亡风险。HOBOE-2研究中OFS的治疗时长同样为5年，结果显示，OFS联合芳香化酶抑制剂（AI）相较于联合TAM提高7.8%的无病生存绝对获益。上述研究均证实了GnRHa良好的安全性和耐受性。 因此，对于临床高危患者，如果能够耐受卵巢功能抑制，同时疾病复发风险又比较高，我们建议5年卵巢功能抑制治疗。具体到临床实践中，面对更多需求，需要给予患者更多治疗选择。今年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布的ASTRRA研究结果显示，OFS+TAM治疗2年的疗效也不错。目前，绝经前乳腺癌患者内分泌治疗推荐，共有5种选择，分别是单药TAM治疗、OFS 5年+TAM 5年、OFS 2年+TAM 5年、OFS+AI 2年及OFS+AI 5年。临床医生有了更多、更灵活的选择，如临床实践中遇到有生育需求的患者，或是风险略低的中危患者，可使用OFS治疗2年。 参考最新的权威指南，《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南》（2019版）推荐，满足以下危险因素之一者：①G2或G3级；②阳性淋巴结1~3 个；③分期pT2及以上的患者，OFS＋TAM 治疗5年（1A）；阳性淋巴结 4个及以上患者推荐OFS＋AI治疗 5年（1A）。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》推荐的OFS治疗时间为5年，中危患者可选择使用2～3年。2018年，第二版《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为5年，短于5年但超过2年的应用也有获益。2019年St.Gallen共识中关于OFS的最佳治疗时长，支持2~3年者占比24.5%，5年占比55.1%，多于半数的专家支持OFS 5年的疗程。 卵巢功能抑制的方式有放射去势、手术去势和药物去势，无论何种卵巢功能抑制手段，目标均为将体内雌激素水平控制在要求范围内。放疗去势现在基本不再使用，除了可能致癌，也无法保证所有患者的卵巢功能得到充分抑制。手术的优势是术后即进入绝经状态，但卵巢切除后，患者永不可能再回到绝经前状态。去势药物GnRHa能够抑制血清中雌激素水平，其抑制程度与手术去势相似。 在激素受体阳性的转移性乳腺癌患者中开展的Intergroup研究显示，戈舍瑞林对乳腺癌治疗的客观有效率与手术去势相当，且安全性和耐受性良好。辅助治疗的ZEBRA研究中，接受2年的戈舍瑞林辅助治疗后，77%的患者在3年内恢复卵巢功能，而接受CMF方案化疗的患者3年内仅有23%的患者恢复正常卵巢功能。 因此，使用GnRHa是绝经前乳腺癌患者一种优选的OFS方法。2016年ASCO关于OFS的指南更新也推荐，使用GnRHa药物去势为OFS疗法的首选。综上所述，药物去势是非常有效的OFS手段。 参考文献： 《国家癌症中心：2019年全国癌症报告》 《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018版）》 《中国抗癌协会 乳腺癌诊治指南与规范（2019版）》 M C D O N A L D W A D E S 3 r d , H A C K N E Y M H ,KHATCHERESSIAN J, et al. Ovarian suppression in themanagement of premenopausal breast cancer: methods and efficacy in adjuvant and metastatic settings［J］. Oncology,2008, 75(3-4): 192-202. DEES E C, DAVIDSON N E. Ovarian ablationas adjuvant therapy for breast cancer［J］. Semin Oncol, 2001, 28(4): 322-331. JONAT W, KAUFMANN M, SAUERBREI W, et al. Goserelinversus cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil as adjuvant therapy in premenopausal patients with node positive breast cancer: the Zoladex Early Breast Cancer Research Association Study［J］. J Clin Oncol, 2002, 20(24): 4628-4635. BURSTEIN H J, LACCHETTI C, ANDERSON H, et al.Adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor positive breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update on ovarian suppression ［J］.J Clin Oncol, 2016, 34(14): 1689-1701. 
审批编号：CN-43825
有效日期：2021-2-3
